Заявление о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней, штрафов. Форма № 23-ФСС РФ (образец заполнения)

Форма 23-ФСС РФ

                                  Управляющему Филиалом N 4 ГУ - МРО ФСС РФ
Ивановой А.А.
---------------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя) органа
контроля за уплатой страховых
взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней, штрафов

Общество с ограниченной ответственностью
"Ромашка"
Плательщик страховых взносов ---------------------------------------------,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица)

регистрационный номер в органе контроля  7704015869
за уплатой страховых взносов             ----------------------------------
7704
код подчиненности                        ----------------------------------
7704123456
ИНН                                      ----------------------------------
770401001
КПП                                      ----------------------------------
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства             125445, г. Москва, ул. Смольная,
индивидуального предпринимателя,         д. 24а
физического лица                         ---------------------------------,

в   соответствии   со  статьей  26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного    медицинского    страхования    и   территориальные   фонды
обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов  в  Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих
500               1,24                -
размерах: страховые взносы ------ руб., пени ------ руб., штрафы ----- руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика  страховых  взносов
407028105000000612987         АКБ "Москомприватбанк"
N --------------------- в банке -------------------------------------------
(полное наименование банка)
7704123456
ИНН ----------
770401001                 452865633321               044585342
КПП ------------------- ОКАТО ---------------------- БИК -----------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный
директор     Тычинкин Д.А.    Тычинкин         8 (495) 232-32-33
----------------- ------------- ------------- -----------------------------
(должность)  1      (Ф.И.О.)     (подпись)        (контактный телефон)

Белая Т.А.        Белая     8 (495) 232-32-33, доб. 123
Главный бухгалтер -------------- -------------- ---------------------------
(Ф.И.О.)      (подпись)       (контактный телефон)

16 апреля 2013 г.
от -------------------         Печать
(дата)                 ООО
"Ромашка"
Место печати плательщика
страховых взносов

Источник - "Зарплата", 2013, № 4